Gdynia, dnia …………………………..

……………………………………….

imię i nazwisko wnioskodawcy-rodzica kandydata

……………………………………

adres do korespondencji

……………………………………

(szkoła rejonowa)

Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 46

w Gdyni

Wniosek o przyjęcie do Szkoły Podstawowej nr 46 w Gdyni

w roku szkolnym 2026 /2027

Dane osobowe kandydata i rodziców

(tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

1.	Imię /imiona i nazwisko dziecka
2.	Data i miejsce urodzenia dziecka

3.	PESEL dziecka

4.	Adres zamieszkania dziecka
5.	Imię/imiona i nazwiska rodziców dziecka	Matki

Ojca

6.	Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych (1)	Matki

Ojca

7.	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców dziecka	Matki	telefon do kontaktu
e-mail
Ojca	telefon do kontaktu
e-mail

(1) Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

Proszę o przyjęcie córki/syna ……………………………………… do klasy ………

od dnia ………………….

Obecnie dziecko uczęszcza do ……………………………….. w …………………..

……………………………

(czytelny podpis rodzica/opiekuna)

……………………………

(czytelny podpis rodzica/opiekuna)

Sekretariat_2

2026-04-14

Beata Markefka